Физиотерапия в лечении фокальных дистоний

Фокальные мышечные дистонии связаны со значительной инвалидизацией, вызываемой патологическими позами, болью и другими проявлениями. Эти нарушения приводят к снижению повседневной активности и могут создавать проблемы с продолжением профессиональной деятельности или с трудоустройством. При этом специалисты отмечают, что бремя дистонии обычно не ограничивается двигательной симптоматикой. Её нередко сопровождают потеря уверенности в себе, снижение независимости, депрессия, социальная изоляция, бессонница и усталость. 

В настоящее время стандартная медицинская помощь при фокальной дистонии состоит почти исключительно из инъекций ботулинического нейротоксина, которые временно прерывают нервно-мышечные соединения в инъецированной мускулатуре. Однако для оптимизации воздействия,  а также в качестве самостоятельного метода вполне могут использоваться реабилитационные практики. Могут. Но используются довольно редко: и в качестве альтернативы, и как дополнение к стандартному лечению. Опрос, проведенный в 24 европейских государствах, показал, что реабилитация доступна только в половине из них. Заметным исключением выступает Швеция, где физиотерапия часто используется для лечения цервикальной дистонии и является вторым наиболее эффективным вмешательством после использования ботулинического токсина. Пациенты с цервикальной дистонией сообщают, что физиотерапия эффективно дополняет стандартный подход, при этом только 31% опрошенных пациентов когда-либо получали реабилитационную помощь. 

По-видимому, главным препятствием для более широкого распространения реабилитационных физиотерапевтических практик остается довольно слабая доказательная база их эффективности с позиций доказательной медицины. Другими словами, сегодня отсутствуют данные масштабных многоцентровых рандомизированных контролируемых клинических исследований, которые могли бы служить основой для систематических обзоров и метааналзиов и учитываться в современных рекомендациях для врачей по ведению пациентов с фокальной мышечной дистонией. Внедрению реабилитационных методов лечения также препятствует отсутствие понимания у многих врачей механизмов, патофизиологии расстройства и связанное с этим опасение ухудшить состояние.

Сегодня для лечения дистонии предлагают такие виды физической терапии, как двигательные упражнения, техники пассивной или активной мобилизации, растяжение мышц, релаксация, электротерапия (например, чрескожная электрическая стимуляция) и другие. Они могут использоваться самостоятельно либо в качестве сопровождения терапии ботулиническим токсином. Здесь мы представим и прокомментируем шесть подходов к реабилитации при фокальной дистонии. 

(В представленном ниже анализе характеристика «значительные улучшения» будет использоваться в тех случаях, когда метод показал статистически значимые улучшения. Если статистическая значимость отмеченных в исследовании улучшений не устанавливалась, положительные эффекты описываются как «улучшения».)

Подход 1: Двигательные упражнения. 

Двигательные упражнения присутствуют почти во всех подходах к физиотерапии, однако в отдельную группу могут быть выделены те методы, в которых они составляют основу лечения и носят интенсивный характер. 

Наиболее распространены двигательные упражнения в лечении писчего спазма и дистонии музыкантов. Они нацелены на приведение тела в правильное положение и на предотвращение дистонических паттернов во время движения. 

При цервикальной дистонии могут использоваться двигательные упражнения в сочетании с укреплением мышц-антагонистов, с коррекцией позы, с упражнениями на расслабление мышц или их растяжку, с массажем и функциональной электростимуляцией (ФЭС).

4a50b064050f27406429c2b3aeffd0e2d5285641.png

Положительный эффект двигательных упражнений продемонстрирован в ряде исследований. Значительные улучшения наблюдались в снижении тяжести заболевания, улучшении качества жизни и двигательной активности. 

При сравнении монотерапии ботулиническим токсином с комбинированным воздействием (БоНТ + упражнения) подключение упражнений в качестве дополнения к основной терапии позволяло использовать более низкие дозы и более продолжительные  интервалы между инъекциями. При этом пациенты высказывали меньше жалоб на болевые ощущения, отмечали улучшение в повседневной активности и в общем физическом и психоэмоциональном самочувствии. 

Испытания высокого уровня отсутствуют, оценка выполнена только на основе стандартных наблюдательных исследований за группой пациентов. Качество исследований преимущественно низкое.

Подход 2: Тренировка с ограничением. 

Человек, которому мышечный спазм не дает выполнять привычные движения, начинает использовать не затронутые дистонией мышцы, чтобы разгрузить мышцы спазмированные. Смысл тренировки с ограничением состоит в том, чтобы ограничить компенсаторное использования не затронутых дистонией мышц во время двигательной тренировки для улучшения двигательной активности пораженных патологией мышц.

Используется почти исключительно при фокальной дистонии кисти (дистонии музыкантов). Редко — в лечении писчего спазма для тренировки письма.

53eda746d123fa625d72acae98e1fcd082e72d97.jpg

Для реабилитации могут использоваться специальные шины, обеспечивающие иммобилизацию одного или нескольких не затронутых патологией пальцев, что позволяет тренировать дистонический палец либо отдельно, либо в координации с другими пальцами. Такое ограничение получило название «сенсомоторная перенастройка».

Данные об эффективности получены в основном из наблюдений за отдельными пациентами. Качество исследований эффективности этого подхода оценивается как очень низкое.

Подход 3: Сенсорная реорганизация. 

Точный механизм развития дистонии неизвестен, однако теоретически дистония (как нарушение в работе моторных нейронов) может быть сопряжена с нарушением работы сети сенсорных нейронов, отвечающих за информацию о внешнем мире. Поэтому некоторые ученые предлагают реорганизовывать сенсорные сети, чтобы добиться двигательных улучшений. В рамках этого подхода существуют два противоположных направления: интенсивная сенсорной тренировка и, наоборот, ограничение внешних воздействий — сенсорная депривация. В обоих случаях должна происходить соматосенсорная реорганизация нейронных сетей, что может сказываться на улучшении моторики дистонической части тела (обычная такие методы используются для лечения пациентов с дистонией кисти). Примером первого варианта может служить использование интенсивной тренировки по овладению техникой чтения Брайля для усиления сенсорной чувствительности пальцев. Возможно сочетание этого подхода с двигательной тренировкой, расслаблением, мобилизацией, постуральной тренировкой, фитнес-упражнениями и тренировкой памяти. Противоположный метод — длительное обездвиживание пораженных кисти и предплечья. 

Первый метод показал более высокую эффективность. В исследованиях с использованием интенсивной сенсорной тренировки сообщалось о значительном снижении тяжести заболевания, повышении чувствительности и силы кисти и функциональном улучшении.  Длительная иммобилизация была связана с временными побочными эффектами и нестабильными результатами при писчем спазме и при дистонии музыкантов. 

Все исследования проводились с отдельными пациентами, поэтому их качество оценивается как очень низкое.

Подход 4: Нормализация мышечной активности с помощью внешнего воздействия.

К этой группе относят методы, главная особенность которых состоит в использовании внешних устройств. С одной стороны, это могут быть инструменты фиксации результатов активности пациента, такие как электромиография (ЭМГ) или электроэнцефалография (ЭЭГ). С другой стороны, сюда входит использование инструментов, оказывающих воздействие разного рода на мышцы пациента: вибрационное воздействие, чрескожная нервная стимуляция, функциональная электрическая стимуляция, экстракорпоральная ударно-волновая терапия, кинезиотейпирование. 

77d8df984fbb030b18da87fccf125103f856e402.png

Такие практики обеспечивают небольшое, но статистически значимое улучшение почерка и снижения тяжести заболевания у людей с писчим спазмом. 

Использование кинезиотейпирования на пораженных мышцах может приводить к значительному снижению болевого и соматосенсорного порогов при цервикальной дистонии и дистонии кисти. 

3b2df6fcd8dfdb0577a2cbc0342649491018eb15.jpg

Применение экстракорпоральной ударно-волновой терапии помогает снизить тяжесть заболевания при дистонии кисти и дистонии музыкантов. 

Все испытания проводились с отдельными пациентами, и достоверность полученных результатов оценивается как очень низкая.

Подход 5: Нейромодуляция в сочетании с двигательными упражнениями. 

К методами нейромодуляции относятся: транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS),  многократная транскраниальная магнитная стимуляция (rTMS), интермиттирующая тета-импульсная стимуляция (iTBS). Использование методов нейромодуляции в сочетании с двигательными тренировками нацелено на изменения мозговой активации и восстановление произвольного контроля над движениями. 

Для воздействия используются участки премоторной коры, первичной моторной коры и мозжечка.

При фокальной дистонии кисти после двигательных упражнений в сочетании с нейромодуляцией наблюдались значительные улучшения в исполнении музыкальных произведений, сенсорной чувствительности, выраженности дистонии и эмоциональном самочувствии. 

3536a2752746d0465c63ebf758246aa54285f3da.png

При дистонии музыканта сообщалось о максимальной эффективности катодной стимуляции по сравнению с другими методами. Также было показано, что тренировки, которые сопровождаются tDCS более эффективны по сравнению с обычными тренировками для улучшения двигательной активности. 

При цервикальной дистонии двигательные упражнения для шеи после iTBS привели к значительному снижению боли и улучшению качества жизни. 

Выводы делались на основе стандартных наблюдательных исследований за группой пациентов. Качество исследований оценивается как низкое.

Подход 6: Компенсаторные стратегии. 

Компенсаторные стратегии и освоение новых движений используются для замены неправильной двигательной программы и улучшения двигательной функции

Писчий спазм: могут быть использованы (1) обучение альтернативной технике письма, (2) шинирование и/или специальное приспособление для изменения техники письма и овладения иной стратегией движений, компенсирующей нарушение, вызванное дистонией.

В проведенных исследованиях такого подхода сообщалось о значительном улучшении кинематики письма, качества письма, комфорта и снижении тяжести заболевания. Однако уровень здоровых людей не достигался. Качество исследований оценивается как очень низкое.

Несмотря на отсутствие доказательств высокого уровня, сегодня собрано достаточно данных, чтобы рекомендовать в ряде случаев интенсивные двигательные упражнения, а также использование методов нейромодуляция в сочетании с двигательной тренировкой.

Завершая эту тему, следует отметить, что физиотерапевтические методы требуют хорошей приверженности — тщательного, точного  и систематического выполнения назначений, которые нередко предусматривают ежедневные упражнения. В этом смысле эффективность в большой степени зависит от отношения пациента, его целеустремленности. 

Согласно опросу, проведенному в Великобритании обществом помощи пациентам с дистонией, 74% респондентов с цервикальной дистонией и 62% респондентов с дистонией кисти сообщили, что физиотерапия показала свою эффективность в их случае. 

Очень важно обращаться за помощью к физиотерапевту, который имеет специализацию по лечению дистонии. В противном случае существует опасность, что врач может назначить упражнения, которые могут усугубить состояние.

Top