Лечение цервикальной дистонии

В лечении цервикальной дистонии исторически используются два подхода: системное воздействие на организм и локальное воздействие на мышцы, подверженные патологии. 

Для системного воздействия подходят несколько групп лекарственных средств (все — в форме таблеток), среди которых можно назвать холиноблокаторы, агонисты гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), антагонисты дофаминовых рецепторов, препараты, истощающие запасы дофамина, и даже агонисты дофаминовых рецепторов. К сожалению, за всё время использования этих лекарств так и не было собрано достаточно серьезных клинических данных об их эффективности. К тому же, поскольку их воздействие носит общий, неселективный характер, у пациентов нередко развиваются неприятные последствия. В общем, результаты чаще всего были неудовлетворительными, и назначение лекарственных средств не стало основным подходом в лечении, хотя они могут использоваться в качестве дополнения к основной терапии . Более подробно об этом рассказывается в отдельной статье.

Для локального воздействия некоторое время использовалось хирургическое вмешательство, но этот подход также имел существенные негативные последствия. 

К счастью, для пациентов, страдающих цервикальной и другими формами фокальной дистонии, в 1980-е годы была продемонстрирована высокая эффективность и адекватная безопасность химической денервации (преднамеренного разрушения связи между двигательным нейроном и мышцей) с помощью инъекции ботулинического нейротоксина (БоНТ). Это направление в терапии было разработано международной компанией Аллерган, выпустившей первый БоНТ под названием «Ботокс». Ботокс стал именем нарицательным и используется неспециалистами для названия любого БоНТ, хотя с тех пор появились и успешно используются еще два препарата: «Диспорт» от международной группы «Ипсен» и «Ксеомин» от немецкой компании «Мерц». Все три препараты доступны в России.    

961477c6ffaab3f2231a85fd1ff3471a5b259587.png

Лечение с использованием ботулинического токсина довольно быстро было признано во всем мире методом выбора для лечения цервикальной дистонии. Все авторитетные неврологические ассоциации рекомендовали его в качестве терапии первой линии. В большом количестве клинических испытаний самого высокого уровня надежности ботулинотерапия продемонстрировала  хорошую эффективность и отличный профиль безопасности. Большинство пациентов удовлетворены долгосрочным лечением, поскольку терапия дает стойкий положительный результат и не вызывает специфических побочных эффектов. Долгосрочное наблюдательное исследование показало, что при постоянном применении эффективность БоНТ сохраняется не менее 12 лет (в среднем 15,8 ± 1,5 года).

При всей значимости БоНТ этот подход может не подходить отдельным пациентам в связи с низкой восприимчивостью к токсину. Тогда при наиболее тяжелых формах цервикальной дистонии может быть использована альтернатива — нейрохирургическое лечение, заключающееся в глубокой стимуляции области мозга, именуемой бледным шаром.  

Еще один подход, заслуживающий отдельной статьи, — физиотерапия. Обычно физиотерапия используется не как самостоятельный метод, а в комбинации с инъекциями БоНТ.

Резюмируем: 

Современная медицина предлагает эффективный и вполне безопасный метод лечения цервикальной дистонии. Это лечение ботулиническим токсином.

Эффективность и безопасность БоНТ имеет высочайший уровень доказательности.

Все препараты БоНТ, доступные в России, имеют аналогичные показания для лечения цервикальной дистонии.   

Лечение цервикальной дистонии ботулиническим токсином: прогноз врача и ожидания пациента

У всякой болезни есть по меньшей мере два ключевых измерения: внешние признаки, на которые ориентируется врач, и внутренние ощущения и переживания, которыми живет пациент. Внешнее, врачебное — это патологическая поза, патологические движения; внутреннее, пациентское — это затруднение, с которым сталкиваешься при выполнении обычного действия дома или на работе, это боль, это нарушения в оценке положения тела и его частей в пространстве (нарушения проприоцепции), это, наконец, психоэмоциональные нарушения: депрессия или тревога. Все эти внутренние переживания могут снижать трудоспособность, нарушать социальную адаптацию страдающего от дистонии человека, затруднять выполнение самых простых повседневных дел не меньше, чем двигательная симптоматика, через которую дистония определяется для врача. Когда вы идете к врачу, вы ищете не просто коррекцию патологических движений, вы желаете избавиться от всего этого клубка внутренних проблем. 

Конечно, неправильно полностью противопоставлять эти две стороны. Качество жизни пациентов может быть заметно улучшено эффективной ботулинотерапией. Коррекция внешних симптомов будет сказываться на симптомах внутренних, однако стоит иметь в виду, что в ряде исследований показано, что представления пациентов и врачей, о том, какой результат считать удовлетворительным, не всегда совпадают. Более того, оценки результатов проведенного лечения по специальным шкалам (например, по рекомендованной к использованию клинической практике шкале TWSTRS) не всегда коррелируют с отзывами пациентов об улучшении качества жизни. Поэтому перед началом лечения важно обсудить с врачом ваше внутреннее состояние и рассказать ему, чего вы в первую очередь ждете от лечения. Обязательно убедитесь во взаимопонимании с врачом относительно целей лечения. Попросите доктора оценить, насколько ваши ожидания от терапии достижимы, реалистичны.

Резюмируем: 

Лечение БоНТ позволяет улучшить связанное со здоровьем качество жизни у пациентов с цервикальной дистонией.

Двигательные расстройства — лишь одна сторона, хоть и наиболее заметная сторона, заболевания. Но с ними связаны функциональные и эмоциональные нарушения. Рассказывайте о них врачу.

То, как вы воспринимаете свое заболевание, может отличаться от взгляда врача, поэтому необходимо обсуждать ваша видение ситуации с врачом, преодолевая в общении возможные расхождения в ваших позициях.

Надлежащее взаимодействие между пациентом и врачом приведет к оптимальному планированию лечения.

По дороге к врачу 

В значительной мере успех лечения зависит от опыта и мастерства врача. Решающее значение будут иметь правильный выбор мышц для инъекции и, конечно, их точное выполнение. 

Конечно, есть клинические рекомендации, которые помогают врачу разобраться с наиболее сложными вопросами, но знание этих рекомендаций не может заменить опыт. Врачи сами говорят, что нет двух одинаковых пациентов. Отличаются комбинации вовлеченных в патологию мышц. Отличаются потребности пациента в зависимости от его жизненной ситуации. Отличаются ожидания от лечения. Поэтому так важно найти врача, в котором регулярная практика и максимально большой опыт сочетаются с готовностью и умение вести диалог с пациентом. На этом сайте мы создали карту врачей в разных городах России, специализирующихся на лечении дистонии. Мы можем гарантировать, что представленные здесь доктора — хорошие профессионалы. Что же касается умения выстраивать диалог и проявлять заботу о пациенте, для этого есть наша лента общения. Мы просим врачей включаться в диалог с вами на сайте. Надеемся, это поможет вам найти своего врача.

Начало лечения ботулиническим токсином

Основная цель лечения цервикальной дистонии — коррекция дистонических движений и патологических поз и снижение за счет этого боли, дискомфорта, функциональных нарушений и улучшение качества жизни пациента.

Первый шаг в лечении — выбор мышц-мишеней, тех мышц, которые затронуты дистонией и влияют на патологическую позу. Задача не самая простая, учитывая количество мышц и разную глубину их расположения. Если инъекции в поверхностно расположенные мышцы могут проводиться «на глазок», с пальпацией мышц, то для попадания в более глубокие мышцы может потребоваться электромиография или УЗИ.

Важно при этом, что чаще всего патология охватывает сразу шейный отдел и голову (приблизительно 60% всех случае цервикальной дистонии). На дистонии, затрагивающие только шейный отдел позвоночника либо только положение головы относительно шейного отдела позвоночника приходится по 20%.  

Оценивая состояние мышц, врач идентифицирует первично пораженные мышцы и отделяет их от мышц, напряжение в которых вызвано компенсаторной активностью. 

В сложных случаях на помощь врачу приходит электромиография (ЭМГ), позволяющая более точно выбирать наиболее релевантные мышцы с наибольшей дистонической активностью.

Что бы ни писали в интернете (да и в официальных руководствах тоже) про дозировки ботулинического токсина, дозы врач подбирает индивидуально для каждого пациента в зависимости от типа и размера мышц, от степени их активности, а иногда и в зависимости от локализации боли. Определившись с этим и выполнив инъекции, врач записывает для каждой мышцы концентрацию токсина, количество введенных единиц препарата и число произведенных инъекций (точек). Для удобного учета всей этой информации рекомендуем завести специальный трекер, доступный всем зарегистрированным пациентам нашего сайта. Этот трекер служит одновременно (1) удобным аналогом медицинской карты, (2) дневником для пациента, где тот может фиксировать свои ощущения и впечатления в интервалах между инъекциями, чтобы ничего не забыть и донести максимально полную информацию до лечащего врача, (3) средством коммуникации между врачом и пациентом — пациент может октрывать полностью или частично записи своего дневника врачу онлайн, чтобы тот своевременно получал информацию об изменениях в состоянии пациента и мог обсуждать с ним дальнейшие действия.  

Прежде чем пациент отправится домой, врач должен рассказать, как, по его ожиданиям, должен подействовать введенный препарат, какие побочные эффекты возможны и как на них реагировать. 

Обычно результат проявляется не сразу после инъекции. Клинический эффект проявляется ориентировочно через неделю, а затем потребуется еще несколько дней (или даже 1-2 недели), чтобы был достигнут максимальный эффект.

Возможно, врач назначит вам дополнительно физиотерапию, чтобы усиливать эффект БоНТ и продлить срок его действия. Пока целесообразность назначения физиотерапии остается спорным вопросом — не хватает высококачественных клинических исследований, чтобы сделать окончательные выводы, но врачи отмечают положительный эффект в своей практике.

Зачем мы это всё вам рассказываем? 

Мы рассказываем вам обо всей этой врачебной «кухне» не для того, чтобы вы при удобном случае подсказали врачу, как находить нужные мышцы или как их инъецировать. Знания о том, насколько непростой может быть процедура, пригодятся вам для того, чтобы понимать, что не всегда 100% результат может быть достижим с первой инъекции. Если удовлетворительный результат не достигнут, не стоит отчаиваться. Вы сможете обсудить это с врачом, зная, что нередко приходится действовать методом проб и ошибок, и для достижения значительного уменьшения симптомов и функциональных улучшений, для подбора оптимальной дозы, могут потребоваться два-три цикла лечения.

Резюмируем:

Ключом к успеху лечения служит правильный выбор мышц для введения БоНТ.

Лечение БоНТ начинают с первично пораженных мышц.

Врач подбирает дозу индивидуально, в соответствии с вашими потребностями, учитывая положение головы и шеи, локализацию боли, размер и гипертрофию мышц.

Как правило, лечение пациентов, ранее не получавших терапии, начинают с минимальной эффективной дозы. Оптимальную концентрацию препарата, количество единиц и количество точек инъекций рассматривают для каждой мышцы отдельно. 

Всю эту информацию доктор записывает, чтобы иметь возможность соотнести эти данные с полученными результатами.

Полезным дополнением к БоНТ может быть физиотерапия. Данных, позволяющих рекомендовать физиотерапию, с точки зрения доказательной медицины (по результатам систематических обзоров и метаанализов больших клинических исследований), пока недостаточно, однако многие врачи сообщают о положительном опыте.

Последующие инъекции

Большинство пациентов с цервикальной дистонией нуждаются в длительном лечении, предполагающем регулярные повторные инъекции. После первой (а затем каждой очередной) инъекции врач оценивает эффективность процедуры (степень и длительность эффекта, тяжесть и продолжительность побочных действий).

Доза и выбор мышц-мишеней обычно варьируют в течение первых двух-трех курсов лечения до определения оптимального, после чего может долго не меняться, хотя со временем тоже может требоваться коррекция. Как правило, дозы, вводимые первоначально в отдельные или все мышцы, со временем увеличивают; кроме того, возможно дополнительное введение препарата в новые мышцы, выбор которых основан на анализе сохраняющихся симптомов. Чтобы принять решение о коррекции терапии, обычно проводят повторную оценку состояния пациента примерно через 1 месяц после предыдущей инъекции, когда действие БоНТ достигло максимума, и сравнивают дистонический паттерн с тем, который наблюдался на момент инъекции.

Средний интервал между инъекциями составляет 12 недель. Однако и врачи, и сами пациенты сообщают, что график инъекций с фиксированными интервалами может подходить не всем. Разброс продолжительности может быть очень велик. Так, в одном из исследований продолжительности действия БоНТ (время между инъекцией и ослаблением эффекта) среднее значение составляло у разных пациентов от 8 до 21 недели. Многие пациенты предпочли бы график инъекций менее 12 недель. В другом исследовании, в котором использовали гибкий график инъекций на протяжении 68 недель, медианные интервалы составляли: от 6 до 10 недель у 22,5% пациентов; от 10 до 12 недель у 24,6%; от 12 до 14 недель у 19,4% и от 14 недель у 33,5%. Различий по переносимости лечения при этих разных интервалах не было, случаев образования антител также не было зарегистрировано (важно уточнить, что названное исследование проводилось с использованием препарата Ксеомин, который характеризуется минимальным объемом комплексообразующих белков, а значит и минимальным риском появления антител, препятствующих терапевтическому действию токсина).

Top